料金表
お支払い方法
クレジットカード（VISA / MASTER / JCB
/ AMEX / DINERS）
コンビニ後払い
コンビニ後払いの場合、別途手数料がかかります。
詳しくはこちらをご確認ください。
診察料
各種医療制度・保険適用
| 初診 | 再診 | |
|---|---|---|
| 9:00 - 22:00 | 3,000円~ | 3,750円~ |
| 22:00 - 23:00 | 4,100円~ | 3,750円~ |
- 上記は自己負担3割の方の目安です。（医療費とシステム利用料を合わせたもの）
- システム利用料は保険適用外のため、医療券や各種医療証をお持ちの方も自費でのお支払いとなります。
- システム利用料は初診の場合、18:00まで2,100円、18:00以降1,100円です。再診の場合、時間帯に関わらず3,300円です。
- 上記料金に、別途お薬代が追加されます。配送料100円。
- 18歳未満の方は受診に保護者の同席が必要です。
医療費補助や支援制度について
- 自立支援医療制度の対象ではございませんので1割負担とはなりません。
- 各自治体の医療費補助や助成制度などの適用が可能です。
- 東京都外の方は一旦自己負担いただいた上で、後日、各自治体に払い戻しのお手続きをとっていただく必要があります。詳しくは各自治体のサイトなどをご確認ください。
診断書・各種証明書
診断書（オンライン発行）
| 書類種別 | ご料金 |
|---|---|
| 診断書 ※当院指定フォーマット | ￥4,400 |
| 診断書 ※当院指定フォーマット以外 | ￥6,600 |
- 原則PDFファイル形式での発行となります。【押印が必要な方】や【原本の郵送が必要な方】は、必ず[email protected]までその旨お知らせください。診察後にご希望いただきましても対応できかねます。
各種証明書
| 書類種別 | ご料金 |
|---|---|
| 診療情報提供書（紹介状） | 3割負担の方の場合￥750 |
| 傷病手当金申請書 ※健康保険組合（保険証の発行元）宛て | 3割負担の方の場合￥300 |
| 傷病手当金申請書 ※任意保険会社宛て | ￥6,600 |
| 傷病手当金申請書 ※その他自費発行 | ￥4,400 |
- その他の申請書や証明書については一部対応できない可能性もございますので必ず事前にご相談ください。
- 自立支援医療診断書の発行には現状対応しておりません。
診断書・各種証明書の発行を
希望される方へ
- 当院指定書式の診断書を希望される場合には、診察時にお申し出ください。
- 当院指定書式以外の書式での診断書、傷病手当金申請書、その他各種証明書の発行を希望される方は、診察希望日の7日以上前までに[email protected]にPDFファイル形式で当該のフォーマットをお送りください。事前相談なく診察当日に依頼いただいても対応できかねますのでご留意ください。
- 最終的な発行可否は医師の医療的判断によります。
書類によっては継続的な診察を通して発行可否を判断するものもございますため、初診時に発行できない場合もございますことをご了承ください。
傷病手当金を申請するためには月に1回以上の診察が必要です。 - 申請書の「主治医記載欄」には診察日を記載する必要があるため、診察を受けていない月については申請することができません。
ご利用前にお読みください
以下の症状が見られる場合は、お近くの病院で対面での受診をおすすめします。
自傷他害の恐れがある場合
・自分を傷つけたいと思う
・具体的に死ぬ方法について考えている
身体疾患が強く疑われる場合
・高熱がある
・呼びかけてももうろうとしている
・意識がない緊急性が認められる場合
・ここ数日の間で急激に状態が悪化している
・食事や水分をとることができない