メールで相談する

問診票に症状を記入する無料

所要時間1分〜

専任オペレーターから
電話がかかってくる無料

お問い合わせ内容を確認し、専任オペレーターより電話にてご返答いたします。

以下のような症状が見られる場合は、ただちに救急車を呼び、適切な処置を受けてください。

●意識がない
●ろれつが回らない
●頭を強く打った
●吐血している
●今まで経験したことがない頭痛、腹痛
●手足の動きが悪い、または動かない
●けいれんをおこした、けいれんしている

症状を記入する

5月20日の往診予約受付中

その他のお問い合わせ

保険証の添付など
(メーラーが立ち上がります)

プライバシーポリシー

問診票記入

氏名（カナ）必須

姓

名

患者様の生年月日必須

年月日

患者様の性別必須

男性

女性

都道府県必須

市・区必須

町名・番地必須

建物名・部屋番号

次の質問

問診票記入

これで問診は終わりです。
最後に連絡先を入力してください。

電話番号必須

※問診票を確認し、専任オペレーターがお電話します。

メールアドレス必須

戻る

確認画面へ

確認画面

●患者様の氏名（カナ）

{{ name_sei }} {{ name_mei }} 様

●患者様の生年月日

{{ birth_y }}年{{ birth_m }}月{{ birth_d }}日

●患者様の性別

●都道府県

●市・区

●町名・番地

●建物名・部屋番号

●症状

●電話番号

●メールアドレス

東京エリアは提携医療機関「四ッ谷ホームクリニック」への診察依頼となります

戻る

問診票を送る

送信中

往診を受け付けました

平日は19時、土曜は17時、日祝日は13時以降に、往診可能な時刻をお電話にてご連絡いたします。詳細は、ご登録いただいたメールアドレスに送付された「仮予約受付メール」をご確認ください。
※「迷惑メール振り分け」の設定をされている方は、メールが届かない可能性がございます。迷惑メールフォルダをご確認ください。

送信に失敗しました

大変お手数ですが再度ご入力頂くか、お電話にてお問い合わせください。

もしくはこちらからお問い合わせくださいませ。

お問い合わせトップへ

選択されたエリアは
往診受付終了いたしました

ご不明な点は、大変お手数ですが以下のボタンからメールにてお問い合わせください。

往診エリアはこちらからご確認いただけます。

メールでお問い合わせ

(メーラーが立ち上がります)

氏名（カナ） 必須

患者様の生年月日 必須

患者様の性別 必須

都道府県 必須

市・区 必須

町名・番地 必須